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Dr. Juan Carlos Garzón
Toracoscopia
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Hiperhidrosis
Patologia Torácica General
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Toracoscopia
1. Aspectos Generales:
c. Anestesia para Cirugía Torácica Video Asistida
d. Cuidado Operatorio en Cirugía Toracica Mínimamente Invasiva
e. Complicaciones en Cirugía Mínimamente Invasiva de Tórax
f. Papel de la Cirugía Toracoscópica en Trauma
2. Indicaciones Generales de Cirugía Video Asistida en Patología Torácica:
a. Patología Pulmonar
b. Patología Pleural
c. Patología Mediastinal
d. Patología de Esófago
Así como ha habido un incremento de la tecnología en la sala de operaciones, el cirujano también se ha visto obligado a cambiar la forma de abordaje de sus pacientes y las habilidades y destrezas desarrolladas para atender la cirugía abierta se han modificado para atender las exigencias de la cirugía video asistida.
Para alcanzar el inmenso potencial de la cirugía toracoscópica es indispensable el desarrollo también de una de las funciones menos exploradas de la capacidad cerebral como lo es la orientación viso espacial. El cirujano debe tener un entrenamiento mínimo en cirugía endoscópica que le permita manejar los mismos problemas de la cirugía abierta ahora con los instrumentos endoscópicos.
Esta es una descripción de los requerimientos mínimos que debe tener una sala de operaciones para cirugía toracoscópica.
Material Endoscópico
Los cables de la cámara, la fuente de luz, la manguera de succión y el insuflador deben ir en contraposición al cirujano con cable proximal suficiente para una adecuada movilidad de la unidad. Mi preferencia es dejar los cables del toracoscopio por un lado, la succión y el electrocauterio en otro separado. Esto evita que se creen enredos de los cables que en ocasiones pueden causar gran incomodidad y accidentes.
La Torre de Toracoscopia
1. El monitor de video. En la actualidad los monitores de video permiten obtener un campo operatorio endoscópico con alta definición. Los nuevos monitores con pantallas de plasma también vienen evolucionando de igual forma. Sin embargo, es mi preferencia usar por ahora los monitores de televisión normal ya que he encontrado algunas diferencias en cuanto a resolución de las imágenes y de demora en el tiempo de adquisición de la imagen en los monitores de pantalla plana.
2. La unidad procesadora de imagen. A la cual se conecta la cámara.
3. Un insuflador de aire o CO2. El cual es completamente opcional. Realmente son muy raras las ocasiones donde puede ser de utilidad. Especialmente teniendo en cuenta que a diferencia de la cavidad abdominal, la cavidad torácica permite tener un espacio operatorio amplio dado solamente por la estructura solida de los arcos costales que forman un techo operatorio muy cómodo.
4. Una fuente de luz. La cual debe tener un cable de fibra óptica largo que permita movilizar la cámara libremente.
5. Una grabadora de VHS o mejor de DVD con lo cual podemos tener una copia del procedimiento para revisar posteriormente.
6. Una impresora a color. Opcional.
Las camaras han sido las verdaderas responsables de la revolución de la cirugia endoscópica. Estas camaras miniaturizadas se componen básicamente de un chip de silicona que es sensible a la luz. Este chip tiene un area aproximada de un cm cuadrado y es lo que se ha llamado la unidad de acoplamiento de color o CCD. Cada unidad esta dividida en diferentes areas de color como por ejemplo el azul, verde y rojo. Entonces, el procesamiento adecuado de los impulsos eléctricos que llegan a cada una de las areas del chip forman una imagen de combinación de colores.
Hoy en dia existen por lo menos cinco marcas dedicadas a la investigación y manufactura de las camaras para uso endoscópico. En general la excelente resolución de los toracoscopios rigidos con lentes de cero grados ya se viene viendo superada por productos flexibles en 2D.
Las imágenes obtenidas por camaras en 3D también son superiores a las obtenidas por las camaras normales 2D, sin embargo por su alto costo es raro encontrarlos en centros médicos de países en vías de desarrollo. Estos equipos requieren de implementos visuales que convierten las imágenes 2D en 3D generalmente montados sobre un sistema de visualización frontal.
En un futuro no muy lejano estas pantallas incluirán diferentes dispositivos con programas de proyección de imágenes superpuestas como angiogramas, tomografías, o ultrasonido dúplex que serán proyectadas directamente sobre la pantalla frontal del cirujano.
En la actualidad los dispositivos de toracoscopia manejados por voz permiten mantener la imagen en un solo punto por el tiempo requerido por el cirujano y la movilización del endoscopio en medidas exactas que permite una mayor eficiencia operatoria. Este dispositivo es particularmente practico en la movilización de la arteria mamaria interna para revascularización videoasistida y en los procedimientos de válvulas mitral y aortica.
Lentes
Existe una gran variedad de lentes que van desde los cero hasta los 45 grados en los instrumentos rigidos . Sin embargo los lentes angulados especialmente de treinta grados permiten un control completo de la cavidad torácica dependiendo principalmente de el sitio de entrada del mismo en el torax. El manejo del lente requiere un minimo de entrenamiento.
Los lentes flexibles requieren en general menos luz que los lentes rigidos por que el chip CCD esta en la punta y la imagen no necesita ser reflejada por ningún espejo dentro del dispositivo.
Los lentes se pueden encontrar de diferentes tamanos que van desde los de 10 mm de diámetro hasta de 2 mm para cirugia pediátrica. Un tamaño intermedio es el de 5 mm con el cual se reduce el trauma y se aumenta la movilidad en el espacio intercostal.
Una parte importante en el equipo de video es tener un grabador de imágenes que nos permita documentar los hallazgos en los procedimientos. Se puede adaptar una grabadora de VHS o de DVD y una impresora a color con lo que podemos tener un registro que podemos adicionar a la historia clínica del paciente.
Instrumentacion
Al contrario de la cirugia endoscópica abdominal y cardiaca, la cirugia endoscópica torácica no cardiaca permite el uso de instrumental quirúrgico convensional al cual estamos familiarizados. Sin embargo existe instrumental endoscópico particularmente practico como el set de toracoscopia de Kaiser (Pilling Weck Company, Research Triangle Park, NC) el cual contiene instrumental mas largo y curvo que permite llegar a espacios alejados de los puertos principales.
Otro set de instrumental endoscópico ha sido desarrollado por Linder (Aesculap Company , Tuttlingen, Germany). Este instrumental ha sido ensamblado de forma que pueden separarse las puntas de los instrumentos de su extremo proximal. Estas puntas pueden ser intercambiadas según los requerimientos del cirujano.
Burke en el Miami Childrens Hospital ha desarrollado un set de cirugia pediátrica videoasistida para cirugia torácica y para defectos cardiacos congénitos. Este sistema ha permitido ingresar a espacios reducidos con mayor seguridad y menor trauma quirúrgico que en la población pediátrica puede ser mayor por el menor tamaño relativo de sus órganos.
Asi mismo se ha venido trabajando en desarrollar instrumentos que permitan una mayor estabilidad mecánica como el brazo mecanico Leonard (Leonard Medical, Huntingdon Valley, PA) el cual permite acomodar la imagen toracoscopica con una gran presicion gracias a su doble brazo articulado operado por un sistema de succion.
Trocares
Estos dispositivos no son siempre necesarios pero usualmente se utiliza por lo menos uno para el puerto del toracoscopio. En general pueden ser desechables o reutilizables. Vienen en diferentes diámetros desde 1.5 cm hasta 3 mm. Los trocares rigidos metalicos permiten una movilidad mas comoda y menor trauma intercostal. Se pueden utilizar para pasar los instrumentos aunque la mejor maniobrabilidad de cualquier instrumento se logra sin la utilización de trocares.
Otros instrumentos endoscópicos utiles son los baja nudos, tijeras, porta agujas y suturas mecanicas las cuales vienen para tejido pulmonar, para bronquios y para estructuras vasculares con diferentes profundidades y líneas de grapado. Se deben tener a la mano endoclipadoras de diferentes tamanos y últimamente hemos apreciado la utilidad de los clips de polímero no absorbible (Hem-o-locks) con los cuales es posible realizar ligaduras de vasos pulmonares tanto arteriales como venosos.
El bisturí harmonico es un instrumento particularmente útil cuando se realizan disecciones del hilio pulmonar en lobectomias toracoscopicas y en simpatectomías.
Conclusion
El advenimiento de la cirugia endoscópica ha traido consigo algunas modificaciones en cuanto al instrumental quirúrgico y a los equipos de video. El personal de salas de cirugia debe estar adecuadamente entrenado en cirugia endoscópica para evitar gastos innecesarios de tiempo y de insumos que pueden perjudicar el resultado final. Es aconsejable seguir una rutina como en todos los procedimientos quirúrgicos y sobretodo disfrutar el proceso de organización de la cirugia video asistida que en todos los casos nos mostrara una cosa nueva de la cual podamos aprender en beneficio de nuestros pacientes.
c. Anestesia para Cirugía Torácica Video Asistida
d. Cuidado perioperatorio en Cirugía Mínimamente Invasiva de Tórax
e. Complicaciones en Cirugía Mínimamente Invasiva de Tórax
f. Papel de la Cirugía Toracoscópica en Trauma
2. Indicaciones Generales de Cirugía Video Asistida en Patología Torácica:
a. Patología Pulmonar
b. Patología Pleural
c. Patología Mediastinal
d. Patología de Esófago
Que es la hiperhidrosis palmar y axilar?
Que tratamientos existen para el manejo de la hiperhidrosis?
En qué consiste la Simpatectomía Torácica Video Asistida (STVA)?
El procedimiento consiste en realizar una sección bilateral de los nervios simpáticos que son los responsables del aumento de la sudoración. El nivel de la sección depende de la zona principalmente afectada. Se realiza resección del ganglio T2-T3 para los casos de hiperhidrosis palmar y se extiende la resección hasta T3-T4 en los casos donde el compromiso sea también axilar. Esto se hace en salas de cirugía y con anestesia general introduciendo un pequeño instrumento llamado toracoscopio que no es más que un lente muy delgado (5mm)con una cámara de televisión mediante el cual se obtiene un campo visual que nos permite extraer el segmento del nervio simpático y así detener el estimulo que produce la sudoración. En términos generales el procedimiento se realiza aproximadamente en una hora de forma bilateral.
En general se realizan dos incisiones de solamente 5 mm de longitud cada una. La primera se realiza a nivel del cuarto arco costal y la segunda en la axila. Con este abordaje el resultado estético es excelente y las cicatrices son casi imperceptibles.
Aunque como en cualquier otro procedimiento quirúrgico, existen los riesgos y complicaciones inherentes a la cirugía. Sin embargo la STVA es en general muy bien tolerada y los efectos secundarios y complicaciones son mínimos. Ocasionalmente puede ser necesaria la colocación de un drenaje torácico en el postoperatorio pero esto es extremadamente infrecuente. Otra rara complicación es el Síndrome de Horner el cual se presenta en menos del 1% de los pacientes y es consecuencia de la manipulación del ganglio estrellado de la cadena simpática, sin embargo, al estar alejado del sitio donde normalmente se hace la sección del nervio se hace muy poco probable este tipo de lesión.
La STVA se realiza en la inmensa mayoría de los casos de forma ambulatoria, es decir, el paciente sale de cirugía y después de recuperarse de la anestesia se va para la casa con las manos y las axilas completamente secas.
Algunos pacientes pueden presentar hiperhidrosis compensatoria como efecto secundario de la cirugía que consiste en la percepción de sudoración excesiva en el tronco principalmente en el dorso y el abdomen. Este efecto aunque es frecuente (20-40%) no representa una molestia limitante en la gran mayoría de los pacientes. Solo una pequeña minoría de los que la presentan (hasta 2%) puede experimentar un cambio clínicamente significativo.
El manejo del dolor postoperatorio se realiza generalmente con analgésicos comunes que en la gran mayoría de los casos suele ser suficiente y solo son tomados por unos cinco días. Ocasionalmente puede presentarse un dolor retro esternal en el postoperatorio que también se maneja con analgésicos comunes de forma satisfactoria.
En conclusión, la sudoración excesiva focal tanto en palmas como en axilas y la sudoración y el rubor facial son situaciones que ya tienen un tratamiento definitivo LA SIMPATECTOMIA TORACICA VIDEOASISTIDA, que se realiza de forma quirúrgica ambulatoria con un bajo riesgo quirúrgico y con un alto grado de seguridad.
Autor: Juan Carlos Garzón MD
Cirugía Torácica General
Usualmente el enrojecimiento facial ya sea relacionado o no con un compromiso psicosocial es parte de una respuesta termo-regulatoria a la hipertermia y se produce por un aumento del flujo sanguíneo causado por una vasodilatación transitoria.
El enrojecimiento facial es por otro lado una importante causa de consulta en dermatología y medicina interna. Algunas causas de enrojecimiento facial incluyen la fiebre, el alcohol, la Eritrofobia, la menopausia y la rosácea. Estas son además las causas mas frecuentes. Sin embargo, existen otras causas no tan benignas que incluyen enfermedades sistémicas como el feocromocitoma y el tumor carcinoide los cuales deben ser adecuadamente descartados antes de diagnosticar un problema de Blushing o enrojecimiento facial desencadenado emocionalmente.
En la antigüedad, la Eritrofobia o “Facial Blushing” por su conocida traducción al ingles, solía ser un signo de carisma y de modestia. Sin embargo en la era moderna, la Eritrofobia se ha convertido en uno de los signos cardinales de la fobia social y en realidad es capaz de ocasionar un gran daño psicológico, profesional y social a la gran mayoría de los pacientes que la presentan.
Lo que una vez describiera Charles Darwin como una de las expresiones mas peculiares y humanas, hoy en dia es un problema que puede ser corregido de forma quirúrgica.
Para empezar, no existe una relación causa efecto demostrable de la fobia social con la Eritrofobia. Sin embargo se sabe que la mayor preocupación de un paciente con Eritrofobia no es tanto la sensación de rubicundez súbita sino la posibilidad de que esto se haga notorio para las personas que están en su entorno. De hecho, la inmensa mayoría de los pacientes operados por Eritrofobia la presentaban de forma aislada y no necesariamente presentaban asociaciones con fobia social.
Incidencia
La incidencia global de Eritrofobia no esta actualmente bien establecida. Se sabe que aproximadamente un 3% de la población mundial presenta algún tipo de hiperhidrosis focal que llega a ser un problema lo suficientemente importante para buscar tratamiento. De los pacientes que solicitan información por vía Internet acerca de la simpatectomia Torácica Videoasistida, aproximadamente el 25% de ellos lo hacen con la intención de encontrar un tratamiento definitivo para la Eritrofobia.
Existe también una demostrada variabilidad geográfica para la Eritrofobia. Se sabe que el problema puede ser tan importante en los países escandinavos al punto de constituir un 44% de las indicaciones de simpatectomia en esos países. Sin embargo, es un problema bastante raro en países asiáticos como Japón y China.
En Colombia, no tenemos aun un estudio de la prevalencia de la Eritrofobia. Aun así, hoy en dia aproximadamente un 15% de los pacientes que se operan en instituciones como la Fundacion Cardioinfantil tuvieron como indicación Eritrofobia aislada.
Técnica Quirúrgica
Es bien sabido que el principal efecto secundario de la simpatectomia sigue siendo la hiperhidrosis compensatoria. La cual
d. Cuidado Operatorio en Cirugía Toracica Mínimamente Invasiva
e. Complicaciones en Cirugía Mínimamente Invasiva de Tórax
f. Papel de la Cirugía Toracoscópica en Trauma
2. Indicaciones Generales de Cirugía Video Asistida en Patología Torácica:
a. Patología Pulmonar
b. Patología Pleural
c. Patología Mediastinal
d. Patología de Esófago
La toracoscopia ha tenido diferentes etapas a través de su historia. Nacio en la primera década del siglo 20. En realidad fue la respuesta de un Internista sueco al problema de las adherencias pleurales que se producían en el tratamiento de la tuberculosis cuando se realizaban neumotórax artificiales. Posteriormente la toracoscopia fue tomada por los cirujanos de tórax alrededor del mundo y ampliamente aceptada.
En la década de los 40 el advenimiento de la estreptomicina para el tratamiento de la tuberculosis hizo que la toracoscopia para el tratamiento de las adherencias pleurales fuera casi totalmente abandonada. Sin embargo, en la última década del siglo pasado fue nuevamente retomada y gracias a los adelantos tecnológicos en video-monitores, lentes endoscópicos y suturas mecánicas endoscópicas, se permitió que surgiera un nuevo interés en desarrollar nuevas técnicas para patologías especificas.
Era del nacimiento
En 1982, Koch descubrió el bacilo de la tuberculosis y por coincidencia el mismo ano, forlanini descubrió que las cavidades tuberculosas se colapsaban y se curaban cuando los pacientes desarrollaban neumotórax espontáneos. Forlanini realizo el primer neumotórax artificial para el manejo de la tuberculosis el cual fue publicado en la Gazzetta degli Ospitali. Este articulo describia la inserción de una aguja anterior a la línea axilar anterior y la injeccion de 100 a 200 cc de aire o nitrógeno.
Posteriormente se hizo evidente que algunos de los procedimientos no se podían llevar a cabo debido a la gran cantidad de adherencias pleuro pulmonares que impedían la realización del neumotórax. Teniendo en cuenta esta limitación, el doctor Hans Christian Jacobeous del Hospital Serafimerlasarettet de Estocolmo o Serafen como fue clásicamente conocido, realizo la primera toracoscopia para el tratamiento de estas adherencias.
Resulta ironico pensar que fue el Doctor Jacobaeus, un Internista en vez de un cirujano el que dio comienzo a esta técnica hoy en dia ampliamente aceptada mundialmente. Inicialmente se realizaba utilizando un cistoscopio como lo describió en su artículo de 1921 en Surgery en donde hacia referencia a su técnica de los dos puertos. Se le daba al paciente una sedación con fenobarbital y usando la fluoroscopia el marcaba el sitio exacto de la adherencia pleuro pulmonar en la pared torácica y posteriormente realizaba la inserción del toracoscopio cerca de la misma para mayor comodidad. Por un segundo puerto insertaba el galvanocauterio por la línea axilar anterior y liberaba la adherencia.
Jacobaeus clasifico las adherencias deacuerdo con su posición, forma y dificultad operatoria. Las laterales usualemente erean largas y delgadas. Las apicales generalmente eran mas difíciles de cortar y usualmente eran mas dolorosas. Adicionalmente las diafragmáticas eran muy móviles y era necesario que el paciente sostuviera la respiración por un instante mientras se cauterizaban. De su primer trabajo con 121 pacientes 83% presentaban adherencias laterales. Del total, 70% fueron exitosas con colapso completo de la cavidad. Un 62 % obtuvo un resultado clínico satisfactorio y el 29% fueron clasificadas como cauterización incompleta.
Era del entusiasmo
De una era de resultados parciales pasamos a una era con un mejor desarrollo tecnológico que invariablemente llevo a la consecución de mejores resultados. Cutler en 1933 describio una técnica con un solo puerto pero que resulto mas difícil que la descrita por Jacobaeus.
En la década de los setentas se intento realizar la toracoscopia usando el broncoscopio pero esta técnica realmente se acompano de una prohibitiva incidencia de complicaciones como enfisema subcutáneo, hemorragia y muerte (Friedel 1970). Durante esta época numerosas publicaciones de series como Moore en 1934, Chapman y O’Brien en 1948 demostraron en sus series de 1830 y 1000 casos respectivamente la conveniencia del abordaje toracoscópico para neumonolisis; sin embargo, con una alta incidencia de empiemas tuberculosos.
Era del abandono
Esta era del entusiasmo por la toracoscopia finalizo en 1945 con la introducción de la estreptomicina, asi se dio comienzo a una larga etapa en la historia de la toracoscopia donde sus indicaciones se reservaban únicamente para el diagnostico de patologías pleurales mas que para el manejo de problemas.
El interés en la toracoscopia se vio aun mas reducido al conocerse la gran cantidad de complicaciones que se presentaban como hemorragia, embolismo aéreo y enfisema quirúrgico. Viskum y Enk en 1981 realizaron un fabuloso recuento de estas complicaciones en su experiencia en Copenhague.
Sin embargo, fue el doctor Bloomberg en 1978 quien resumió la historia de la toracoscopia y su posición hasta ese momento en el ámbito quirúrgico cuando dijo: “Mientras existen técnicas antiguas que se siguen utilizando, hoy en dia hay otras que no solo se han dejado a un lado sino que también han sido olvidadas, una de esas es la toracoscopia”.
Cirugia Toracica Video-Asistida, la ultima década
La década de los noventas se caracterizo por innumerables avances tecnológicos en el campo de la medicina y el advenimiento de la monitor de video, los lentes endoscópicos y el instrumental endoscópico percutaneo dio inicio a la cirugia endoscópica en todos los campos de la cirugia desde la cirugia ortopédica hasta la neurocirugía.
Se puede decir que el desarrollo de la cirugia endoscópica tuvo el mismo impacto tecnológico que el by-pass cardiopulmonar en la década de los cincuentas.
En 1992 Mack reporto una primera serie de casos con baja morbilidad y sin mortalidad. Por esa época el desarrollo del monitor de video y el lente endoscópico con cámara permitieron que el cirujano tuviera visión directa dentro de la cavidad sin la necesidad de tener los ojos sobre el endoscopio. Asi, la toracoscopia puramente diagnostica evoluciono rápidamente hacia la toracoscopia operatoria progresando a lo que posteriormente se llamo Cirugia Toracica Video Asistida (CTVA)como la conocemos actualmente.
El termino toracoscopia se acuno inicialmente a los procedimientos diagnosticos, pero al definirse claramente el limite para los procedimientos diagnosticos y terapéuticos se empezó a utilizar como toracoscopia operatoria a los procedimientos en pulmon (cunas pulmonares, resecciones de bulas, y resecciones anatomicas pulmonares), pleura ( pleurectomias, neumotórax, pleurodesis y drenaje de empiemas y derrames pleurales), mediastino (timectomias y resección de tumores mediastinales), esófago (miotomias y resecciones de quistes y divertículos esofágicos), pericardio (ventanas pericardicas y pericardiectomias)patología congénita extracardiaca (ductus arteriosos persistentes y anillos vasculares), sistema autonomico (simpatectomía torácica)y ortopedia (operaciones en los discos intervertebrales y fijaciones).
En realidad Michael Mack, a principios de la década de los noventas fue el responsable en gran parte de la promoción de este nuevo abordaje de la patología torácica y mas importante aun de la diseminación de la tecnología en la practica de la cirugia torácica en el mundo.
Otro impulsador entusiasta de la cirugia video asistida del torax fue el doctor Lewis quien en 1996 anoto: “la Cirugia Toracica Video Asistida no es Toracoscopia” en lo cual tenia mucha razón.
Una diferencia notable del abordaje netamente endoscópico era que se evitaba la necesidad de realizar toracotomía con las molestias del dolor ocacionado por la retracción de los arcos costales. De esta forma se empezó a realizar los mismos procedimientos por incisiones muchísimo mas cortas. Incluso en los casos de cirugia semiabierta video asistida, la utilización de toracotomías utilitarias permitió un abordaje con mayor seguridad y menores índices de complicación.
Este desarrollo no solo toco las puertas de la cirugia torácica sino que también la cirugia cardiaca se vio beneficiada de esta tecnología. Asi por ejemplo la cirugia minimamente invasiva de corazón ha incluido procedimeintos como los by pass coronarios minimamente invasivos con visión directa (MIDCAB), cirugia mitral y aortica y el cierre de defectos septales auriculares y ventriculares con o sin bomba para circulación extracorpórea, incluso la movilización de la arteria mamaria interna para las revascularizaciones anteriores y la canulacion de la vena cava, todos con un acceso minimamente invasivo.
En conclusión, a pesar de las épocas de excepticismo y de abandono de la técnica toracoscopica, los procedimientos minimamente invasivos de torax son hoy por hoy la primera via de acceso para el tratamiento de la inmensa mayoría de los pacientes con patología torácica. La historia nos permite identificar al doctor Jacobaeus como el verdadero padre de la cirugia toracoscopica al cual le debemos nuestros mayores agradecimientos.
Autor: Juan Carlos Garzon MD
Cirugia Torácica General
Los cirujanos siempre se han caracterizado por su espíritu innovador y es este espíritu lo que ha llevado al desarrollo de nueva tecnología para ayudar a minimizar el trauma quirúrgico que por décadas ha sido común denominador de todos los procedimientos en cualquier área de la cirugía.
El advenimiento de esta tecnología principalmente durante la década pasada ha permitido un cambio conceptual de la práctica quirúrgica en la inmensa mayoría de los cirujanos.
Esta revolución tecnológica continúa en evolución y así los instrumentos utilizados y las salas de cirugia también han experimentado algunos cambios.
El advenimiento de esta tecnología principalmente durante la década pasada ha permitido un cambio conceptual de la práctica quirúrgica en la inmensa mayoría de los cirujanos.
Esta revolución tecnológica continúa en evolución y así los instrumentos utilizados y las salas de cirugia también han experimentado algunos cambios.
Así como ha habido un incremento de la tecnología en la sala de operaciones, el cirujano también se ha visto obligado a cambiar la forma de abordaje de sus pacientes y las habilidades y destrezas desarrolladas para atender la cirugía abierta se han modificado para atender las exigencias de la cirugía video asistida.
Para alcanzar el inmenso potencial de la cirugía toracoscópica es indispensable el desarrollo también de una de las funciones menos exploradas de la capacidad cerebral como lo es la orientación viso espacial. El cirujano debe tener un entrenamiento mínimo en cirugía endoscópica que le permita manejar los mismos problemas de la cirugía abierta ahora con los instrumentos endoscópicos.
Esta es una descripción de los requerimientos mínimos que debe tener una sala de operaciones para cirugía toracoscópica.
Material Endoscópico
Los requisitos mínimos para realizar una toracoscopia incluyen un lente endoscópico, una cámara y una fuente de luz. En realidad las cámaras han evolucionado a tal punto que hoy tenemos a disposición dispositivos de tres chips con color de alta definición que en la mayoría de los centros se encuentran disponibles debido a que son las mismas que se utilizan en otras especialidades como lo son ortopedia y cirugía general. Esta cámara se conecta al lente que puede tener también visión directa o angulada y a una fuente de luz con lo que se forma una unidad endoscópica.
La ambientación más utilizada es la disposición de dos monitores de video a cada lado de la cabecera del paciente. Sin embargo se puede realizar toracoscopia con un solo monitor de video el cual se ubica en la parte posterior del paciente. La mayoría de las técnicas permiten el abordaje toracoscópico de anterior a posterior con lo que se obtiene una panorámica perfecta de todo el hemitorax.
Los cables de la cámara, la fuente de luz, la manguera de succión y el insuflador deben ir en contraposición al cirujano con cable proximal suficiente para una adecuada movilidad de la unidad. Mi preferencia es dejar los cables del toracoscopio por un lado, la succión y el electrocauterio en otro separado. Esto evita que se creen enredos de los cables que en ocasiones pueden causar gran incomodidad y accidentes.
Existe una gran cantidad de dispositivos activados y controlados por la voz del cirujano sin embargo no son indispensables para llevar a cabo satisfactoriamente una toracoscopia. El sistema de control integrado es la forma en la que se pueden agrupar las funciones de los instrumentos endoscópicos y ser manejados total o parcialmente por una enfermera de cirugía endoscópica externamente.
La Torre de Toracoscopia
La mayoría de los equipos de video se ubican en una torre de toracoscopia que contiene de arriba abajo los siguientes componentes:
1. El monitor de video. En la actualidad los monitores de video permiten obtener un campo operatorio endoscópico con alta definición. Los nuevos monitores con pantallas de plasma también vienen evolucionando de igual forma. Sin embargo, es mi preferencia usar por ahora los monitores de televisión normal ya que he encontrado algunas diferencias en cuanto a resolución de las imágenes y de demora en el tiempo de adquisición de la imagen en los monitores de pantalla plana.
2. La unidad procesadora de imagen. A la cual se conecta la cámara.
3. Un insuflador de aire o CO2. El cual es completamente opcional. Realmente son muy raras las ocasiones donde puede ser de utilidad. Especialmente teniendo en cuenta que a diferencia de la cavidad abdominal, la cavidad torácica permite tener un espacio operatorio amplio dado solamente por la estructura solida de los arcos costales que forman un techo operatorio muy cómodo.
4. Una fuente de luz. La cual debe tener un cable de fibra óptica largo que permita movilizar la cámara libremente.
5. Una grabadora de VHS o mejor de DVD con lo cual podemos tener una copia del procedimiento para revisar posteriormente.
6. Una impresora a color. Opcional.
Las camaras han sido las verdaderas responsables de la revolución de la cirugia endoscópica. Estas camaras miniaturizadas se componen básicamente de un chip de silicona que es sensible a la luz. Este chip tiene un area aproximada de un cm cuadrado y es lo que se ha llamado la unidad de acoplamiento de color o CCD. Cada unidad esta dividida en diferentes areas de color como por ejemplo el azul, verde y rojo. Entonces, el procesamiento adecuado de los impulsos eléctricos que llegan a cada una de las areas del chip forman una imagen de combinación de colores.
Aunque en un comienzo las camaras traian una unidad de CCD en su extremo proximal, ahora las unidades se combinan generalmente tres, en el extremo distal de la cámara dividiendo la luz en diferentes longitudes de onda dependiendo del color. Esta nueva tecnología ha permitido aumentar la resolución de las camaras de una forma importante y además ha permitido crear las imágenes temprano en la punta de la cámara, lo que permite utilizar lentes flexibles que mejoran la visualización y disminuyen el dolor postoperatorio de los pacientes al disminuir la necesidad de ejercer presión sobre los arcos costales.
Hoy en dia existen por lo menos cinco marcas dedicadas a la investigación y manufactura de las camaras para uso endoscópico. En general la excelente resolución de los toracoscopios rigidos con lentes de cero grados ya se viene viendo superada por productos flexibles en 2D.
Las imágenes obtenidas por camaras en 3D también son superiores a las obtenidas por las camaras normales 2D, sin embargo por su alto costo es raro encontrarlos en centros médicos de países en vías de desarrollo. Estos equipos requieren de implementos visuales que convierten las imágenes 2D en 3D generalmente montados sobre un sistema de visualización frontal.
Este sistema de visualización frontal consta de una pantalla con proyección de dos fuentes lumínicas o LED por sus siglas en ingles (Light Emitting Diode). Estas imágenes permiten tener una idea real de la profundidad que es difícil de lograr con las camaras en 2D.
En un futuro no muy lejano estas pantallas incluirán diferentes dispositivos con programas de proyección de imágenes superpuestas como angiogramas, tomografías, o ultrasonido dúplex que serán proyectadas directamente sobre la pantalla frontal del cirujano.
En la actualidad los dispositivos de toracoscopia manejados por voz permiten mantener la imagen en un solo punto por el tiempo requerido por el cirujano y la movilización del endoscopio en medidas exactas que permite una mayor eficiencia operatoria. Este dispositivo es particularmente practico en la movilización de la arteria mamaria interna para revascularización videoasistida y en los procedimientos de válvulas mitral y aortica.
Lentes
Existe una gran variedad de lentes que van desde los cero hasta los 45 grados en los instrumentos rigidos . Sin embargo los lentes angulados especialmente de treinta grados permiten un control completo de la cavidad torácica dependiendo principalmente de el sitio de entrada del mismo en el torax. El manejo del lente requiere un minimo de entrenamiento.
Los lentes flexibles requieren en general menos luz que los lentes rigidos por que el chip CCD esta en la punta y la imagen no necesita ser reflejada por ningún espejo dentro del dispositivo.
Los lentes se pueden encontrar de diferentes tamanos que van desde los de 10 mm de diámetro hasta de 2 mm para cirugia pediátrica. Un tamaño intermedio es el de 5 mm con el cual se reduce el trauma y se aumenta la movilidad en el espacio intercostal.
Una parte importante en el equipo de video es tener un grabador de imágenes que nos permita documentar los hallazgos en los procedimientos. Se puede adaptar una grabadora de VHS o de DVD y una impresora a color con lo que podemos tener un registro que podemos adicionar a la historia clínica del paciente.
Instrumentacion
Al contrario de la cirugia endoscópica abdominal y cardiaca, la cirugia endoscópica torácica no cardiaca permite el uso de instrumental quirúrgico convensional al cual estamos familiarizados. Sin embargo existe instrumental endoscópico particularmente practico como el set de toracoscopia de Kaiser (Pilling Weck Company, Research Triangle Park, NC) el cual contiene instrumental mas largo y curvo que permite llegar a espacios alejados de los puertos principales.
Otro set de instrumental endoscópico ha sido desarrollado por Linder (Aesculap Company , Tuttlingen, Germany). Este instrumental ha sido ensamblado de forma que pueden separarse las puntas de los instrumentos de su extremo proximal. Estas puntas pueden ser intercambiadas según los requerimientos del cirujano.
Burke en el Miami Childrens Hospital ha desarrollado un set de cirugia pediátrica videoasistida para cirugia torácica y para defectos cardiacos congénitos. Este sistema ha permitido ingresar a espacios reducidos con mayor seguridad y menor trauma quirúrgico que en la población pediátrica puede ser mayor por el menor tamaño relativo de sus órganos.
Asi mismo se ha venido trabajando en desarrollar instrumentos que permitan una mayor estabilidad mecánica como el brazo mecanico Leonard (Leonard Medical, Huntingdon Valley, PA) el cual permite acomodar la imagen toracoscopica con una gran presicion gracias a su doble brazo articulado operado por un sistema de succion.
Trocares
Estos dispositivos no son siempre necesarios pero usualmente se utiliza por lo menos uno para el puerto del toracoscopio. En general pueden ser desechables o reutilizables. Vienen en diferentes diámetros desde 1.5 cm hasta 3 mm. Los trocares rigidos metalicos permiten una movilidad mas comoda y menor trauma intercostal. Se pueden utilizar para pasar los instrumentos aunque la mejor maniobrabilidad de cualquier instrumento se logra sin la utilización de trocares.
Otros instrumentos endoscópicos utiles son los baja nudos, tijeras, porta agujas y suturas mecanicas las cuales vienen para tejido pulmonar, para bronquios y para estructuras vasculares con diferentes profundidades y líneas de grapado. Se deben tener a la mano endoclipadoras de diferentes tamanos y últimamente hemos apreciado la utilidad de los clips de polímero no absorbible (Hem-o-locks) con los cuales es posible realizar ligaduras de vasos pulmonares tanto arteriales como venosos.
El bisturí harmonico es un instrumento particularmente útil cuando se realizan disecciones del hilio pulmonar en lobectomias toracoscopicas y en simpatectomías.
Conclusion
El advenimiento de la cirugia endoscópica ha traido consigo algunas modificaciones en cuanto al instrumental quirúrgico y a los equipos de video. El personal de salas de cirugia debe estar adecuadamente entrenado en cirugia endoscópica para evitar gastos innecesarios de tiempo y de insumos que pueden perjudicar el resultado final. Es aconsejable seguir una rutina como en todos los procedimientos quirúrgicos y sobretodo disfrutar el proceso de organización de la cirugia video asistida que en todos los casos nos mostrara una cosa nueva de la cual podamos aprender en beneficio de nuestros pacientes.
Autor: Juan Carlos Garzon MD
Cirugia Toracica General
c. Anestesia para Cirugía Torácica Video Asistida
d. Cuidado perioperatorio en Cirugía Mínimamente Invasiva de Tórax
e. Complicaciones en Cirugía Mínimamente Invasiva de Tórax
f. Papel de la Cirugía Toracoscópica en Trauma
2. Indicaciones Generales de Cirugía Video Asistida en Patología Torácica:
a. Patología Pulmonar
b. Patología Pleural
c. Patología Mediastinal
d. Patología de Esófago
Que es la hiperhidrosis palmar y axilar?
La hiperhidrosis palmar y axilar es un trastorno patológico caracterizado por el incremento excesivo de la sudoración basal que normalmente el organismo utiliza para la termorregulación corporal, la cual se acompaña de una disminución exagerada de la temperatura en las palmas. La sudoración excesiva puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo y es comúnmente asociada con trastornos psico-sociales derivados del stress que produce la enfermedad. Se presenta principalmente en jóvenes, interfiriendo en sus actividades diarias, en los ámbitos laborales, con amigos, la familia y en la intimidad de la pareja según lo confirman diferentes estudios clínicos.
A pesar que el trastorno es principalmente en las manos y en las axilas otras manifestaciones autonómicas relacionadas como rubor facial, sudoración de cara y frente y sudoración de pies también pueden encontrarse. Los pacientes en general se encuentran entre los 15 y 30 anos aunque los primeros síntomas pueden verse incluso a partir de la infancia y persistir por toda la vida.
La hiperhidrosis no es una condición que ponga en riesgo la vida, pero si causa muchos problemas de tipo emocional y afectivo a los pacientes que la padecen. Las actividades más afectadas son el simple hecho de dar la mano para saludar, escribir a mano y en computador, usar una cámara, hablar por teléfono o jugar con un video juego.
En un estudio reciente se encontró que casi un 3 % de la población mundial presenta sudoración excesiva; esto es más o menos 197 millones de personas alrededor del mundo. Estos pacientes en su mayoría jóvenes presentan una sudoración que supera entre 3 y cuatro veces la sudoración normal.
A pesar que el trastorno es principalmente en las manos y en las axilas otras manifestaciones autonómicas relacionadas como rubor facial, sudoración de cara y frente y sudoración de pies también pueden encontrarse. Los pacientes en general se encuentran entre los 15 y 30 anos aunque los primeros síntomas pueden verse incluso a partir de la infancia y persistir por toda la vida.
La hiperhidrosis no es una condición que ponga en riesgo la vida, pero si causa muchos problemas de tipo emocional y afectivo a los pacientes que la padecen. Las actividades más afectadas son el simple hecho de dar la mano para saludar, escribir a mano y en computador, usar una cámara, hablar por teléfono o jugar con un video juego.
En un estudio reciente se encontró que casi un 3 % de la población mundial presenta sudoración excesiva; esto es más o menos 197 millones de personas alrededor del mundo. Estos pacientes en su mayoría jóvenes presentan una sudoración que supera entre 3 y cuatro veces la sudoración normal.
Entre los tratamientos utilizados para el control de la sudoración están los medicamentos orales, medicamentos tópicos y una gran cantidad de cremas, lociones y antitranspirantes que en general resultan ser en la gran mayoría de los casos completamente inefectivos. Incluso se vienen utilizando las inyecciones de botox (toxina botulínica) la cual es necesario aplicar de forma repetida para lograr un efecto parcial en la mayoría de los casos. Al presentar un efecto temporal se deben realizar sesiones al menos cada 4 o 6 meses por lo cual resulta ser altamente costosa. La iontoforesis (aplicación de corriente galvánica), la liposucción axilar y muchos otros tratamientos se han venido utilizando logrando efectos parciales con grandes efectos colaterales que en términos generales representan un gran gasto para los pacientes con una muy reducida efectividad.
Hoy en día tenemos a disposición la Simpatectomía Torácica Video Asistida (STVA) que se realiza de forma completamente ambulatoria y con la cual hemos alcanzado un 99.3% de efectividad para el control de la hiperhidrosis palmar, más de un 90 % para el compromiso facial y más de un 75% para la axilar.
Hoy en día tenemos a disposición la Simpatectomía Torácica Video Asistida (STVA) que se realiza de forma completamente ambulatoria y con la cual hemos alcanzado un 99.3% de efectividad para el control de la hiperhidrosis palmar, más de un 90 % para el compromiso facial y más de un 75% para la axilar.
En qué consiste la Simpatectomía Torácica Video Asistida (STVA)?
El procedimiento consiste en realizar una sección bilateral de los nervios simpáticos que son los responsables del aumento de la sudoración. El nivel de la sección depende de la zona principalmente afectada. Se realiza resección del ganglio T2-T3 para los casos de hiperhidrosis palmar y se extiende la resección hasta T3-T4 en los casos donde el compromiso sea también axilar. Esto se hace en salas de cirugía y con anestesia general introduciendo un pequeño instrumento llamado toracoscopio que no es más que un lente muy delgado (5mm)con una cámara de televisión mediante el cual se obtiene un campo visual que nos permite extraer el segmento del nervio simpático y así detener el estimulo que produce la sudoración. En términos generales el procedimiento se realiza aproximadamente en una hora de forma bilateral.
En general se realizan dos incisiones de solamente 5 mm de longitud cada una. La primera se realiza a nivel del cuarto arco costal y la segunda en la axila. Con este abordaje el resultado estético es excelente y las cicatrices son casi imperceptibles.
Aunque como en cualquier otro procedimiento quirúrgico, existen los riesgos y complicaciones inherentes a la cirugía. Sin embargo la STVA es en general muy bien tolerada y los efectos secundarios y complicaciones son mínimos. Ocasionalmente puede ser necesaria la colocación de un drenaje torácico en el postoperatorio pero esto es extremadamente infrecuente. Otra rara complicación es el Síndrome de Horner el cual se presenta en menos del 1% de los pacientes y es consecuencia de la manipulación del ganglio estrellado de la cadena simpática, sin embargo, al estar alejado del sitio donde normalmente se hace la sección del nervio se hace muy poco probable este tipo de lesión.
La STVA se realiza en la inmensa mayoría de los casos de forma ambulatoria, es decir, el paciente sale de cirugía y después de recuperarse de la anestesia se va para la casa con las manos y las axilas completamente secas.
Algunos pacientes pueden presentar hiperhidrosis compensatoria como efecto secundario de la cirugía que consiste en la percepción de sudoración excesiva en el tronco principalmente en el dorso y el abdomen. Este efecto aunque es frecuente (20-40%) no representa una molestia limitante en la gran mayoría de los pacientes. Solo una pequeña minoría de los que la presentan (hasta 2%) puede experimentar un cambio clínicamente significativo.
El manejo del dolor postoperatorio se realiza generalmente con analgésicos comunes que en la gran mayoría de los casos suele ser suficiente y solo son tomados por unos cinco días. Ocasionalmente puede presentarse un dolor retro esternal en el postoperatorio que también se maneja con analgésicos comunes de forma satisfactoria.
En conclusión, la sudoración excesiva focal tanto en palmas como en axilas y la sudoración y el rubor facial son situaciones que ya tienen un tratamiento definitivo LA SIMPATECTOMIA TORACICA VIDEOASISTIDA, que se realiza de forma quirúrgica ambulatoria con un bajo riesgo quirúrgico y con un alto grado de seguridad.
Autor: Juan Carlos Garzón MD
Cirugía Torácica General
g. Cirugía Para la Eritrofobia o Rubor Facial en Situaciones de Estrés
El enrojecimiento facial (“Flushing” ) se define como la sensación de calentamiento de la piel de la cara acompañado de un aumento notorio de la coloración de la piel. Cuando el enrojecimiento facial se dispara por las emociones y esto causa problemas psicosociales al paciente y lo incapacita para desempeñar sus labores normalmente se le denomina Eritrofobia (“Blushing”).
El enrojecimiento facial (“Flushing” ) se define como la sensación de calentamiento de la piel de la cara acompañado de un aumento notorio de la coloración de la piel. Cuando el enrojecimiento facial se dispara por las emociones y esto causa problemas psicosociales al paciente y lo incapacita para desempeñar sus labores normalmente se le denomina Eritrofobia (“Blushing”).
Usualmente el enrojecimiento facial ya sea relacionado o no con un compromiso psicosocial es parte de una respuesta termo-regulatoria a la hipertermia y se produce por un aumento del flujo sanguíneo causado por una vasodilatación transitoria.
El enrojecimiento facial es por otro lado una importante causa de consulta en dermatología y medicina interna. Algunas causas de enrojecimiento facial incluyen la fiebre, el alcohol, la Eritrofobia, la menopausia y la rosácea. Estas son además las causas mas frecuentes. Sin embargo, existen otras causas no tan benignas que incluyen enfermedades sistémicas como el feocromocitoma y el tumor carcinoide los cuales deben ser adecuadamente descartados antes de diagnosticar un problema de Blushing o enrojecimiento facial desencadenado emocionalmente.
En la antigüedad, la Eritrofobia o “Facial Blushing” por su conocida traducción al ingles, solía ser un signo de carisma y de modestia. Sin embargo en la era moderna, la Eritrofobia se ha convertido en uno de los signos cardinales de la fobia social y en realidad es capaz de ocasionar un gran daño psicológico, profesional y social a la gran mayoría de los pacientes que la presentan.
Lo que una vez describiera Charles Darwin como una de las expresiones mas peculiares y humanas, hoy en dia es un problema que puede ser corregido de forma quirúrgica.
Para empezar, no existe una relación causa efecto demostrable de la fobia social con la Eritrofobia. Sin embargo se sabe que la mayor preocupación de un paciente con Eritrofobia no es tanto la sensación de rubicundez súbita sino la posibilidad de que esto se haga notorio para las personas que están en su entorno. De hecho, la inmensa mayoría de los pacientes operados por Eritrofobia la presentaban de forma aislada y no necesariamente presentaban asociaciones con fobia social.
Incidencia
La incidencia global de Eritrofobia no esta actualmente bien establecida. Se sabe que aproximadamente un 3% de la población mundial presenta algún tipo de hiperhidrosis focal que llega a ser un problema lo suficientemente importante para buscar tratamiento. De los pacientes que solicitan información por vía Internet acerca de la simpatectomia Torácica Videoasistida, aproximadamente el 25% de ellos lo hacen con la intención de encontrar un tratamiento definitivo para la Eritrofobia.
Existe también una demostrada variabilidad geográfica para la Eritrofobia. Se sabe que el problema puede ser tan importante en los países escandinavos al punto de constituir un 44% de las indicaciones de simpatectomia en esos países. Sin embargo, es un problema bastante raro en países asiáticos como Japón y China.
En Colombia, no tenemos aun un estudio de la prevalencia de la Eritrofobia. Aun así, hoy en dia aproximadamente un 15% de los pacientes que se operan en instituciones como la Fundacion Cardioinfantil tuvieron como indicación Eritrofobia aislada.
Técnica Quirúrgica
En realidad existe mucha variabilidad en la escogencia de la técnica quirúrgica para el tratamiento de la Eritrofobia Aislada. A nivel mundial, diferentes centros abogan por diferentes niveles de sección (simpaticotomia) y reseccion (simpatectomia) del nervio simpático. Algunos sugieren incluso la colocación de clips de titanio con la esperanza de reversibilidad del procedimiento.
Personalmente, prefiero la simpatectomia T2 y T3 exclusivamente para el tratamiento de la Eritrofobia con disección completa del segmento y ganglios que permite una menor recidiva de la sintomatología.
La colocación de clips no ha demostrado ser mejor que la simpatectomia en ninguno de los estudios.
Complicaciones y Efectos Secundarios
Personalmente, prefiero la simpatectomia T2 y T3 exclusivamente para el tratamiento de la Eritrofobia con disección completa del segmento y ganglios que permite una menor recidiva de la sintomatología.
La colocación de clips no ha demostrado ser mejor que la simpatectomia en ninguno de los estudios.
Complicaciones y Efectos Secundarios
Es bien sabido que el principal efecto secundario de la simpatectomia sigue siendo la hiperhidrosis compensatoria. La cual